LECZENIE ZACHOWAWCZE BÓLU KRZYŻA
Nonoperative treatment of low back pain
Gerard A. Malanga, Scott F. Nadler
Mayo Clinic Proceedings, 1999; 74: 1135-1148
Data utworzenia: 28.03.2002
Ostatnia modyfikacja: 24.04.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2001/03, Medycyna Praktyczna 2000/06
Tłumaczył lek. med. Mariusz Korkosz
Konsultował prof. dr hab. med. Artur Dziak
Reprinted with kind permission of Mayo Clinic Proceedings
http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11569
Ból krzyża jest częstą dolegliwością w populacji ogólnej: zapadalność wynosi 5 procent rocznie, a chorobowość - 60-90 procent [1-3] Szacunkowe koszty związane z tym stosunkowo łagodnym schorzeniem wyniosły w 1984 roku 16 mld dolarów amerykańskich, a w 1990 roku 30 mld dolarów.[4-5] Wprowadzenie "managed care" (zintegrowanego systemu świadczeń zdrowotnych - przyp. tłum.) może spowodować zmniejszenie kosztów leczenia bólu krzyża, ale jednocześnie pogorszyć jego wyniki, ponieważ kontrola wydatków wiąże się z ograniczeniem dostępu do specjalistów i leczenia. Według danych z piśmiennictwa u 90horych z bólem krzyża w ciągu 3 miesięcy dochodzi do poprawy. Ta często przywoływana statystyka spowodowała lekceważenie bólu krzyża w ciągu kilku pierwszych miesięcy od jego wystąpienia, a więc w okresie, kiedy leczenie jest łatwiejsze; uważano takie podejście za nieszkodliwe.[6] Ostatnie doniesienia wskazują jednak, że chociaż u wielu chorych następuje poprawa, to nawet 75 procent ma co najmniej jeden nawrót dolegliwości, a u 72 procent od roku od jego wystąpienia ból się nadal utrzymuje.[7-8] Wielu z tych chorych ma także ograniczoną sprawność. Oczywiście nie można tego uznać za "dobry wynik". Niniejszy artykuł omawia postępowanie w przypadkach bólu krzyża trwającego krócej niż 3 miesiące, z dolegliwościami ograniczonymi do samego kręgosłupa lub z bólem rzutowanym, jak to ma miejsce w radikulopatii. Przedstawione podejście zostało oparte na rozległym przeglądzie piśmiennictwa dotyczącego nieoperacyjnego leczenia ostrego bólu krzyża i ma pomóc w jego rozpoznawaniu i leczeniu. Należy je uzupełniać innymi dostępnymi danymi na temat bólu krzyża.
Diagnostyka
Szczegółowa diagnostyka bólu krzyża ma podstawowe znaczenie zarówno dla właściwego rozpoznania, jak i planowania leczenia. Skutkiem nieprecyzyjnej diagnozy będzie źle ukierunkowane leczenie i gorsze rokowanie. Ustalanie rozpoznania rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu i badania fizykalnego. Badania obrazowe powinno się wykonywać w zależności od wyniku badania podmiotowego i przedmiotowego, i tylko wtedy gdy uzyskane wyniki będą miały wpływ na postępowanie lecznicze. Takie podejście wyeliminuje koszty związane z niepotrzebnie wykonywanymi badaniami obrazowymi (które zwiększają koszt, ale nie poprawiają ostatecznego wyniku leczenia).
Wywiad
Podstawowy wywiad powinien obejmować informacje dotyczące czasu wystąpienia dolegliwości i ich dokładny opis (tab.). Jeżeli główną dolegliwością jest ból, należy odnotować jego lokalizację, natężenie i obszar promieniowania. Pomocne bywa graficzne przedstawienie umiejscowienia i charakteru objawów zgłaszanych przez pacjenta (rys.) Należy chorego zapytać o objawy ostrzegawcze, takie jak niewyjaśniona utrata masy ciała, gorączka i dreszcze (patrz tabela). Objawy te wskazują na choroby, które na ogół nie ustępują bez leczenia, stanowią bardziej złożony problem (np. nowotwór lub zakażenie) i wymagają dalszej diagnostyki.[10]
Rys. Przeniesienie dolegliwości bólowych pacjenta na rysunek pomaga ustalić ich lokalizację i charakter.
Lekarze powinni wiedzieć, że prawdziwa rwa kulszowa to ból promieniujący od pleców do kończyny dolnej, poniżej kolana. Rwa kulszowa, będąca zwykle pierwszym objawem uciśnięcia korzenia nerwu rdzeniowego, odznacza się czułością 98 swoistością 88 rozpoznawaniu tego schorzenia.[10] Chorego należy zapytać, jakie ruchy lub pozycje ciała wywołują lub łagodzą ból. Promieniowanie bólu poniżej łydki w pozycji siedzącej, przy zgięciu tułowia do przodu lub podczas kaszlu, kichania i defekacji może świadczyć o patologii krążka międzykręgowego (ból dyskogenny). Chory powinien szczegółowo opisać wszystkie czynności wywołujące u niego ból krzyża (tab.).[11] Trzeba zapytać pacjenta o dotychczasowe leczenie zgłaszanych dolegliwości: o wizyty u lekarzy, diagnostyczne badania obrazowe i badania elektrodiagnostyczne oraz o efekty zastosowanego leczenia. Jeśli wykonywano u pacjenta iniekcje (blokady), należy się dowiedzieć, w którym miejscu, i czy wkłuwano się pod kontrolą fluoroskopową, ponieważ blokady "na ślepo" nie trafiają w przestrzeń nadoponową aż w 40 procentach przypadków, nawet gdy je wykonuje osoba doświadczona.[12]
Należy zapytać pacjenta, czy był poddany rehabilitacji. Lekarz powinien wiedzieć, na czym polegają określone ćwiczenia ruchowe i metody fizykoterapii. Jeśli zdaniem pacjenta wcześniejsza rehabilitacja była nieskuteczna, należy go zapytać o jej rodzaj, zastosowane zabiegi, a także czy zlecono mu ćwiczenia w domu i czy je wykonywał. Informacje te pomogą się zorientować w zakresie dotychczasowego leczenia i skuteczności zastosowanych metod. Należy również zebrać szczegółowy wywiad psychospołeczny, w tym na temat palenia tytoniu, picia alkoholu oraz używania substancji uzależniających. Ważne są też informacje dotyczące aktualnego zatrudnienia pacjenta i warunków w miejscu pracy, liczby przepracowanych lat, zadowolenia z pracy, nieobecności w pracy oraz wcześniej doznanych urazów, za które przysługiwało odszkodowanie.[9,13-20] Pomocne w przewidywaniu rokowania bywają informacje o krewnych pacjenta, którzy są obecnie niesprawni, jak również o fizycznym znęcaniu się nad pacjentem lub jego seksualnym wykorzystywaniu.[21,22]
Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe chorego z ostrym bólem krzyża powinno obejmować dokładną ocenę układów nerwowego i mięśniowo-szkieletowego. Przeprowadzając badanie neurologiczne, należy ocenić czucie, siłę mięśniową i odruchy w dolnej połowie ciała. Dzięki temu można wykryć ubytki czuciowe lub ruchowe, świadczące o radikulopatii lub zespole ogona końskiego. Rękoczyny wywołujące objawy, takie jak unoszenie kończyny dolnej wyprostowanej w kolanie, mogą ujawnić zwiększone napięcie opony twardej związane z radikulopatią.[19,20] Próby centralizacji bólu poprzez zmiany ułożenia ciała, takie jak wyprostowanie kręgosłupa lędźwiowego, mogą wskazać na patologię krążka międzykręgowego jako przyczynę bólu i pomóc przewidzieć powodzenie leczenia.[23]
Podczas badania układu mięśniowo-szkieletowego powinno się ocenić stawy kończyny dolnej, ponieważ ból rzutowany można pomylić z bólem związanym z patologią stuktur obwodowych. Na przykład przyczyną bólu umiejscowionego w przedniej okolicy uda i kolana może być choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego, a nie radikulopatia lędźwiowa. Wywołanie bólu poprzez wewnętrzną lub zewnętrzną rotację w stawie biodrowym pomaga rozróżnić patologię tego stawu od patologii kręgosłupa. Oceniając ruchomość kończyny dolnej, równowagę mięśniową oraz stabilność więzadeł, można się dowiedzieć o predyspozycji pacjenta do występowania u niego ostrego bólu krzyża.[24] Połączenie danych z wywiadu z wynikami badania przedmiotowego zwiększa prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania.[25 Badania pomocnicze powinno się wykonywać dopiero po zebraniu dokładnego wywiadu i przeprowadzeniu badania przedmiotowego oraz ustaleniu innych możliwych rozpoznań.
Badania pomocnicze
Radiogramy przeglądowe
W większości epizodów ostrego bólu krzyża nie ma potrzeby rutynowego wykonywania radiogramów przeglądowych, i zbyt często się je wykonuje.[26,27] Głównym celem radiogramów przeglądowych jest wykrycie poważnej patologii strukturalnej.[28] Ich przydatność można zwiększyć, używając określonych kryteriów. Na ogół nie zaleca się wykonywania radiogramów przeglądowych w pierwszym miesiącu od wystąpienia dolegliwości, jeśli nie ma objawów ostrzegawczych.[28,29] Radiogramy w projekcjach skośnych rzadko są wskazane i zwiększają zarówno koszt diagnostyki, jak i ekspozycję chorego na promieniowanie. Wyjątek stanowi młody pacjent po ostrym urazie lub wykonujący czynność związaną z wielokrotnym prostowaniem kręgosłupa, która może spowodować złamanie w części międzywyrostkowej kręgu.
Scyntygrafia kości
W diagnostyce ostrego bólu krzyża rzadko potrzebne jest wykonanie scyntygrafii kości. Badanie to może być pomocne, gdy podejrzewa się nowotwór, zakażenie lub złamanie kręgu (utajone lub pourazowe).[30,31] Przydatność scyntygramów ogranicza ich stosunkowo mała rozdzielczość przestrzenna szczegółów anatomicznych kręgosłupa. Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT) odznacza się większą rozdzielczością w porównaniu z tradycyjnymi obrazami jednopłaszczyznowymi. SPECT jest szczególnie przydatna w wykrywaniu izolowanego złamania w części międzywyrostkowej kręgu w przypadku kręgoszczeliny. Dodatni wynik scyntygrafii kręgów na ogół wymaga potwierdzenia za pomocą tomografii rezonansu magnetycznego (MRI) lub tomografii komputerowej (CT), które dają lepszy obraz anatomii kręgosłupa.
Tomografia rezonansu magnetycznego
MRI odznacza się doskonałą czułością w rozpoznawaniu przepukliny jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym i jest uważana za badanie obrazowe z wyboru w przypadku uciśnięcia korzenia nerwu rdzeniowego.[32] Problem stanowi jednak znaczący odsetek nieprawidłowych wyników u osób bez dolegliwości.[33,34] Dlatego MRI powinno się wykonywać u wybranych chorych. Wskazania do niezwłocznego wykonania MRI kręgosłupa mogą obejmować chorych z postępującymi ubytkami neurologicznymi lub zespołem ogona końskiego oraz chorych z objawami lub z rozpoznaniem choroby nowotworowej lub zakażenia, bądź też obciążonych zwiększonym ryzykiem tych chorób. Nie ma potrzeby wykonywania MRI u wszystkich pacjentów z objawami radikulopatii. MRI powinno się zarezerwować dla tych, u których wynik badania może mieć wpływ na postępowanie lecznicze. MRI bywa przydatne u pacjentów z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi chromania neurogennego spowodowanego zwężeniem kanału kręgowego lub otworów międzykręgowych, jak również w dokładnej ocenie poziomu patologii u chorych kwalifikowanych do wybiórczej blokady korzeni nerwów rdzeniowych, gdy wyniki badania przedmiotowego i badań elektrodiagnostycznych nie są rozstrzygające. Jeśli nie ma objawów ostrzegawczych, wielu chorych (nawet tych z klasyczną radikulopatią) można i należy leczyć bez wykonywania MRI, zwłaszcza jeśli nie są kwalifikowani do leczenia operacyjnego lub nie chcą się takiemu leczeniu poddać. Niektórzy lekarze rezerwują MRI dla pacjentów, którzy nie odpowiadają w sposób oczekiwany na zastosowane leczenie. W zdecydowanej większości przypadków nie ma potrzeby użycia gadolinu, natomiast badanie z kontrastem bywa przydatne u chorych po operacji lub w celu wzmocnienia obrazu wcześniej wykrytej zmiany.
Tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa lędźwiowego odcinka kręgosłupa zapewnia bardzo dobry obraz struktur kostnych i dobrą rozdzielczość obrazu przepukliny jądra miażdżystego.[35] Czułość tego badania w wykrywaniu przepukliny jądra miażdżystego, jeśli wykonuje się je bez mielografii, jest jednak mniejsza niż MRI.[32] Jak w przypadku MRI, duży jest odsetek wyników dodatnich u osób bez dolegliwości.[36] CT najlepiej wykonywać w razie podejrzenia złamania kręgu, ale można to badanie wykorzystać również do wykrywania uszkodzeń krążków międzykręgowych u osób, u których nie można wykonać MRI. Ponadto zaleca się wykonanie CT, gdy konieczna jest dokładniejsza ocena struktur kostnych.
Badania elektrodiagnostyczne
Badania elektrodiagnostyczne, takie jak badania przewodnictwa nerwowego, elektromiografię igłową (EMG) oraz badania czuciowych potencjałów wywołanych, należy traktować jako uzupełnienie wywiadu i badania przedmiotowego, a nie wykonywać ich zamiast szczegółowego badania neurologicznego i badania układu mięśniowo-szkieletowego. Są one pomocne w ocenie chorych z bólem kończyny dolnej, gdy rozpoznanie budzi wątpliwości, na przykład w celu rozróżnienia neuropatii nerwu strzałkowego i radikulopatii,[37,38] jak również w wykluczeniu innych przyczyn zaburzeń czuciowych i ruchowych, takich jak neuropatie obwodowe i choroba neuronu ruchowego. Badania elektrodiagnostyczne mogą również dostarczyć przydatnych informacji dzięki ilościowemu określeniu rozległości uszkodzeń aksonów w radikulopatiach. Badanie odpowiedzi późnej, takiej jak refleks H, może dostarczyć cenną informację o zajęciu proksymalnego odcinka nerwu i korzenia nerwu rdzeniowego. Refleks H jest czułym i swoistym wskaźnikiem zajęcia korzenia nerwu S1. Fale F, również wykorzystywane do wykrywania zaburzeń proksymalnych odcinków nerwów, są zbyt mało swoiste, by mieć znaczenie kliniczne w rozpoznawaniu radikulopatii. W przypadku radikulopatii niebudzącej wątpliwości oraz u pacjentów z izolowanym bólem krzyża spowodowanym przeciążeniem zwykle nie ma potrzeby wykonywania badań elektrodiagnostycznych. Ponadto badania te nie dostarczają informacji na temat drobnych zmielinizowanych i niezmielinizowanych włókien nerwowych, odpowiedzialnych za przewodzenie bólu.
Badania czuciowych potencjałów wywołanych mają ograniczoną wartość w ocenie ostrego bólu krzyża i radikulopatii.[39,40] Nie są wskazane, chyba że podmiotowe i przedmiotowe objawy neurologiczne wskazują na patologię mogącą obejmować drogi czuciowe. Zdaniem niektórych autorów badanie dermatomalnych i ruchowych potencjałów wywołanych jest pomocne w rozpoznawaniu zwężenia kanału kręgowego, ale nie wykonuje się go rutynowo w praktyce klinicznej.[41]
Mielografia
Mielografia wiąże się z nakłuciem przestrzeni podpajęczynówkowej i zwykle nie jest wskazana w diagnostyce ostrego bólu krzyża. Na ogół rezerwuje się ją do oceny przedoperacyjnej, często w połączeniu z CT.[42] Za pomocą CT z mielografią uzyskuje się dokładny obraz anatomiczny, zwłaszcza struktur kostnych kręgosłupa. Można to badanie wykorzystać do znalezienia źródła objawów stwierdzanych w badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz w planowaniu zabiegu operacyjnego. Rzadko wykonuje się to badanie u chorych z ostrym bólem krzyża, niekwalifikowanych do leczenia operacyjnego, z wyjątkiem tych, u których klinicznie stwierdza się postępujące ubytki neurologiczne, a wyniki MRI i EMG nie są rozstrzygające, bądź w przypadku skoliozy.
Dyskografia
Rzadko zachodzi potrzeba wykonania dyskografii w diagnostyce ostrego bólu krzyża i z pewnością nie jest zalecana w ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia. Badanie to bywa natomiast przydatne u chorych, u których nie następuje poprawa pomimo dobrze prowadzonego programu rehabilitacyjnego lub u których wynik MRI jest prawidłowy albo niejednoznaczny.[43] U takich pacjentów dyskografia może pomóc zlokalizować tzw. "dysk objawowy" jako przyczynę niekorzeniowego bólu pleców. Dodatni wynik dyskografii musi obejmować towarzyszącą reakcję bólową, polegającą na wystąpieniu bólu po wstrzyknięciu do "dysku objawowego" środka cieniującego, braku takiej reakcji po wstrzyknięciu do dysku kontrolnego oraz stwierdzeniu patologii pierścienia włóknistego w CT wykonywanej po dyskografii. Dyskografię wykonuje się najczęściej przed planowaną operacją zespolenia kręgów w przypadku nieustępującego bólu spowodowanego wewnętrznymi pęknięciami krążka międzykręgowego.[44,45] Według niektórych badaczy dyskografia z następową CT jest dokładniejszą metodą i może uwidocznić patologię kręgu i krążka międzykręgowego z czułością podobną jak MRI i CT z mielografią, a nawet większą.[44,45] Dyskografię należy wykorzystywać z rozwagą, ponieważ u znacznego odsetka pacjentów z nieprawidłowymi wynikami tego badania następuje poprawa bez leczenia operacyjnego.[46] Ponadto chorzy mający problemy psychiczne wykazują tendencję do wyolbrzymiania bólu odczuwanego przy wstrzyknięciu do krążka międzykręgowego.[47] Dyskografia jest jedynym quasi-obiektywnym testem prowokacyjnym wykrywającym ból dyskogenny, ale należy się nim posługiwać ostrożnie u pacjentów z problemami psychicznymi lub starających się o odszkodowanie z tytułu wypadku w miejscu pracy albo urazu doznanego w innych okolicznościach.
Diagnostyczne wybiórcze blokady nerwów
Wybiórcza blokada korzeni nerwów rdzeniowych jest rzadko konieczna w diagnostyce ostrego bólu krzyża. Blokada jest wskazana u chorych z objawami korzeniowymi, u których nie nastąpiła poprawa pomimo odpowiedniej rehabilitacji, także z zastosowaniem kortykosteroidów przyjmowanych doustnie lub wstrzykiwanych nadoponowo.[48] Bywa też pomocna w rozpoznawaniu "objawowego" korzenia nerwu rdzeniowego, gdy wyniki innych badań (np. EMG) są niejednoznaczne, oraz w ustaleniu, czy terapeutyczne blokady przyniosą poprawę.
Blokady należy wykonywać odpowiednią techniką i pod kontrolą fluoroskopową. Środek znieczulający może się bowiem szerzej rozprzestrzenić i objąć swym działaniem korzenie nerwów rdzeniowych na więcej niż jednym poziomie, a w takim przypadku bardzo maleje wybiórczość badania i jego wartość diagnostyczna. Trafność i swoistość diagnostycznych blokad korzeni nerwów rdzeniowych budzi kontrowersje, dlatego nie powinno się ich używać jako jedynego badania przy kwalifikacji do leczenia operacyjnego.[48]
Postępowanie lecznicze
Edukacja
Chorzy muszą poznać prawdopodobną przyczynę swego bólu. Objawy stwierdzane w badaniu podmiotowym i przedmiotowym często wskazują na pochodzenie ostrego bólu krzyża, jednak żaden z nich nie koreluje w istotny sposób z potwierdzonym źródłem bólu. Edukacja pacjentów powinna obejmować zaznajomienie ich z podstawami anatomii i biomechaniki kręgosłupa oraz z przyczyną ich dolegliwości. Należy z chorym przedyskutować plan leczenia, przedstawiając zalecane badania obrazowe, leki, iniekcje (blokady) oraz ćwiczenia lecznicze. Należy omówić prawidłową postawę, biomechanikę kręgosłupa w czasie codziennych czynności oraz proste metody zmniejszania dolegliwości. Te wstępne instrukcje pomogą chorym bardziej czynnie się zaangażować w proces leczenia, gdy zostanie osiągnięty etap bardziej złożonego programu ćwiczeń w domu. Pacjenci muszą zrozumieć potrzebę stosowania tego programu przez całe życie, ponieważ pojedynczym, najważniejszym czynnikiem ryzyka nawrotów bólu krzyża jest przebyty epizod. Ponadto trzeba im uświadomić, że ból krzyża nie zostanie wyleczony, lecz czasowo zniesiony, dlatego gdy znowu będą odczuwać ból, nie oznacza to, że sobie zaszkodzili. Należy więc traktować edukację pacjenta jako proces ciągły, wymagający nieustannego doskonalenia. Odpowiednio ukierunkowaną edukację powinno się kontynuować do momentu, kiedy pacjent będzie w stanie samodzielnie realizować podtrzymujący program ćwiczeń.
Leżenie w łóżku
Leżenie w łóżku jako metoda leczenia ostrego bólu krzyża budzi kontrowersje. Chociaż może przynosić pewne korzyści poprzez modulację bólu i zmniejszenie ciśnienia wewnątrz krążka międzykręgowego, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej, to jednak leżenie w łóżku ma szkodliwy wpływ na tkankę kostną, tkankę łączną, mięśnie oraz wydolność układu sercowo-naczyniowego. Zaleca się raczej modyfikację aktywności aniżeli leżenie w łóżku i unieruchomienie. W przypadku ciężkich objawów korzeniowych można zalecić krótkotrwałe leżenie w łóżku oraz stanie i chodzenie w granicach tolerancji dolegliwości. Chorych należy pouczyć, by unikali pozycji i ruchów zwiększających ciśnienie w krążkach międzykręgowych i nasilających objawy korzeniowe, takich jak siedzenie, skłony i podnoszenie ciężkich rzeczy.[49,50] W jednym z badań 2-dniowe leżenie w łóżku uznano za właściwe dla chorych z ostrym bólem krzyża.[49] Co więcej, wielu spośród tych, którym zalecano leżenie w łóżku przez 7 dni, nie przestrzegało zalecenia.[49] A zatem metoda ta pozostaje nieco kontrowersyjna. Nie powinno się jej stosować u większości chorych z nieswoistym ostrym bólem krzyża. Unikanie leżenia w łóżku może dać lepsze wyniki dzięki ograniczeniu niepożądanych skutków unieruchomienia. Proponujemy, by zalecać pacjentom unikanie leżenia w łóżku lub jedynie krótkotrwałe leżenie, a za idealną uważamy odpowiednią modyfikację aktywności fizycznej.
Wyciąg lędźwiowy
Wyciąg lędźwiowy jest od dawna preferowaną metodą leczenia dolegliwości związanych z krążkami międzykręgowymi w odcinku lędźwiowym. W celu rozciągnięcia kręgów lędźwiowych konieczne jest obciążenie 1,5-krotnie większe od ciężaru ciała pacjenta. Może to być niewygodne, czasochłonne i trudne do zniesienia dla chorego. Dekompresja osiowa kręgosłupa stanowi nową, bardziej wyszukaną odmianę wyciągu, jednak we współczesnym recenzowanym piśmiennictwie nie ma danych, które uzasadniałyby stosowanie tego typu leczenia. Nie stwierdzono znamiennej różnicy w efektach pomiędzy rzeczywistą trakcją a trakcją pozorowaną, a ponadto w grupie, w której stosowano trakcję, większa była chorobowość.[51] Wobec skuteczności innych metod zasadniczo nie zaleca się trakcji lędźwiowej w leczeniu ostrego bólu krzyża.
Ortezy lędźwiowe
Ortezy lędźwiowe stosuje się profilaktycznie w celu zapobiegania uszkodzeniom kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym oraz w celach leczniczych. Stosowanie ortez w połączeniu z odpowiednią edukacją na temat bólu krzyża zmniejszało absencję w pracy.[52] Jednak w nowszym piśmiennictwie nie ma dowodów na skuteczność ortez lędźwiowych w zapobieganiu uszkodzeniom kręgosłupa w miejscu pracy.[53] Ponadto nie wydaje się, by zwiększały one wydolność w zakresie podnoszenia lub poprawiały biomechanikę kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego.[54] W rzeczywistości ortezy lędźwiowe nie zapewniają większej ochrony niż prawidłowa technika podnoszenia ciężkich rzeczy bez dodatkowych zabezpieczeń.[54-56] Ortezy mogą być natomiast przydatne w zapobieganiu ponownym uszkodzeniom. W piśmiennictwie nie ma jednak przekonujących dowodów na to i prawdopodobnie służą one jedynie jako środek przypominania o konieczności prawidłowej mechaniki kręgosłupa podczas dźwigania ciężarów i wykonywania skłonów.
Ćwiczenia fizyczne
Ćwiczenia aerobowe
Liczne badania wykazały ograniczoną wydolność aerobową (tzn. obniżony poziom wysiłku, przy którym nie są jeszcze uruchomione przemiany beztlenowe w mięśniach - przyp. tłum.) u osób z bólem krzyża.[57-59] W niektórych badaniach podniesiono kwestię, co jest przyczyną, a co skutkiem. Dla poparcia znaczenia wydolności aerobowej w zapobieganiu i leczeniu ostrego bólu krzyża często cytuje się badanie przeprowadzone wśród strażaków przez Cady'ego i wsp.[57] W badaniu tym jednak nie oceniano zapadalności na ból krzyża, lecz analizowano uszkodzenia tej okolicy związane z wykonywanym zawodem, które wymagały nieobecności w pracy. Strażacy o mniejszej wydolności aerobowej opuszczali więcej dni roboczych wskutek bólu krzyża. Badanie to krytykowano, ponieważ strażacy mający mniejszą wydolność aerobową byli znacznie starsi niż należący do grupy o większej wydolności. W dalszej analizie opublikowanej w 1985 roku Cady i wsp., uwzględniwszy wiek badanych, stwierdzili, że grupa o mniejszej wydolności odznaczała się mniejszą liczbą dni opuszczonych w pracy z powodu bólu krzyża, niezależnie od wieku.[58] Zagadnienie to dodatkowo komplikuje fakt, że ostry ból krzyża często występuje u sportowców wyczynowych, mających wyśmienitą wydolnością aerobową. Poprawa wydolności aerobowej może zwiększyć perfuzję i utlenowanie wszystkich tkanek, w tym mięśni, kręgów oraz więzadeł kręgosłupa. Ćwiczenia aerobowe mogą ograniczać wpływ czynników psychicznych na ból krzyża poprzez poprawę nastroju, zmniejszenie depresji i zwiększenie tolerancji bólu.[60] Teoretycznie jest możliwe, że zwiększają zdolność organizmu do rozkładu tkanki bliznowatej poprzez tkankowy aktywator plazminogenu.[61] Poprawa wydolności aerobowej jest rozsądnym celem leczenia w połączeniu z programem rehabilitacyjnym ukierunkowanym na przywrócenie prawidłowej ruchomości lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa, wzmocnienie mięśni tułowia oraz prawidłową mechanikę ciała. Ograniczenie się wyłącznie do ćwiczeń aerobowych stanowiłoby zbytnie uproszczenie i najprawdopodobniej większość chorych nie odniosłaby z nich korzyści, a ponadto mogłoby dojść do nasilenia bólu. Należy unikać sytuacji zmniejszających wydolność fizyczną. Można to uczynić już na początku leczenia, poprzez skrócenie czasu leżenia w łóżku i unieruchomienia. Chorych o zmniejszonej ogólnej wydolności fizycznej powinno się poinstruować w zakresie podstaw ćwiczeń aerobowych, w tym o potrzebie odpowiedniej rozgrzewki i stopniowego "schładzania" po ćwiczeniach oraz oceny docelowej intensywności ćwiczeń poprzez pomiar częstości rytmu serca lub stopień odczuwanego zmęczenia. Casazza i wsp. dokonali przeglądu dostępnego piśmiennictwa na temat roli treningu aerobowego i zwiększania wydolności układu sercowo-naczyniowego. Stwierdzili, że nie jest jasne, czy ból krzyża pociąga za sobą zmniejszenie wydolności fizycznej, czy też ograniczona wydolność fizyczna sprzyja wystąpieniu bólu krzyża.[62] Ponadto zauważyli, że u osób z nieupośledzoną wydolnością fizyczną ból krzyża jest słabszy, i są przekonani, że stosowanie ćwiczeń aerobowych jako składowej programu rehabilitacyjnego jest uzasadnione.[62]
Ćwiczenia lecznicze
Dane w piśmiennictwie na temat skuteczności ćwiczeń wzmacniających mięśnie w leczeniu ostrego bólu krzyża są sprzeczne.[63-66] Niektóre z tych sprzeczności są wynikiem metodologicznych niedoskonałości badań, trudności w randomizacji oraz braku precyzyjnej diagnozy w większości z nich.[65,66] Dyskutuje się zalety ćwiczeń zginania w porównaniu z ćwiczeniami prostowania w leczeniu różnych zespołów bólowych lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa.[67,68] W jednych badaniach ćwiczenia zginania były pomocne u pacjentów z patologią odcinka tylnego, taką jak kręgoszczelina czy kręgozmyk,[67] inne zaś wykazały skuteczność programu ćwiczeń prostowania u chorych z dyskogennym bólem krzyża.[68,69] Stosowanie ćwiczeń wyłącznie jednokierunkowych (tylko zginania lub prostowania) jest zasadniczo zbytnim uproszczeniem w odniesieniu do mnogości zmian patofizjologicznych występujących w ostrym lub nawrotowym bólu krzyża. Program ćwiczeń McKenziego dla chorych z patologią krążka międzykręgowego skupia się nie na ruchach zginania lub prostowania, lecz na centralizacji bólu.[70] Program ten wdraża się jednak dopiero po ustaleniu pozycji, w których dochodzi do centralizacji bólu.[71]
Ćwiczenia lecznicze włącza się w bardziej kompleksowe programy rehabilitacyjne. Jednocześnie można stosować techniki stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego podczas ruchów w celu zapewnienia dynamicznej kontroli mięśniowej i ochrony przed obciążeniami biomechanicznymi, takimi jak napinanie, ściskanie, skręcanie i działanie sił ścinających. Stabilizacja kręgosłupa polega na synergistycznej aktywacji lub koaktywacji mięśni tułowia i kręgosłupa w środkowym odcinku zakresu ruchów. Obciążenie zwiększa się poprzez ruchy kończyn górnych i dolnych w różnych płaszczyznach w czasie terapii, a później w czasie pracy i codziennych czynności. Ogólne cele takiego kompleksowego programu rehabilitacyjnego to złagodzenie bólu, rozwinięcie mięśniowej osłony ("gorsetu") tułowia i kręgosłupa oraz zmniejszenie obciążenia krążków międzykręgowych i innych elementów stanowiących statyczne stabilizatory kręgosłupa.[64] Sesje terapeutyczne powinny być prowadzone czynnie i tylko tyle razy, żeby chory mógł zrozumieć ideę całego programu i dobrze opanować technikę ćwiczeń, a później wykonywać je samodzielnie w domu. Ponadto program powinien zawierać trening pacjenta; należy go pouczyć, by utrzymywał neutralną pozycję kręgosłupa i dynamiczne "gorsetowanie" mięśniowe podczas wszystkich codziennych czynności związanych z pracą zawodową i rekreacją. Jeżeli w ciągu 6 sesji terapeutycznych nie następuje poprawa, należy ponownie zbadać pacjenta i nawiązać kontakt z rehabilitantem. Skuteczność takich kompleksowych programów rehabilitacyjnych jest dobrze udokumentowana, i są one powszechnie stosowane w leczeniu sportowców wyczynowych.[66-69]
Manipulacje i mobilizacje
Manipulacje zyskały uznanie w leczeniu ostrego bólu krzyża.[28] Jednakże chociaż pewne badania wykazały skuteczność manipulacji i mobilizacji tkanek miękkich w leczeniu ostrego bólu krzyża, to inne tego nie potwierdzają.[72-75] Współczesne doniesienia na ten temat są niemiarodajne z powodu niedoskonałości metodologii i przeprowadzenia badań oraz posługiwania się słabo mierzalnymi parametrami w ocenie efektów leczenia. W zaleceniach Agency for Health Care Policy and Research stwierdza się, że techniki manualne mogą znieść ostry ból i zmniejszyć dolegliwości w ciągu pierwszych 1-4 tygodni leczenia.[28] Początkowo manipulacje powinno się stosować raz w tygodniu, w połączeniu z ćwiczeniami fizycznymi. Oprócz tego 2 lub 3 razy w tygodniu można stosować ćwiczenia uzupełniające mięśni. W celu śledzenia zmian w zakresie dolegliwości lub objawów przedmiotowych konieczne są regularne zaplanowane wizyty kontrolne. Rozpoczynając leczenie, trzeba ustalić jasne cele. Jeśli po 3-4 zabiegach nie następuje poprawa, należy manipulacje przerwać i ponownie zbadać chorego. Techniki manualne powinno się włączać do wstępnego leczenia ostrego bólu krzyża w celu ułatwienia realizacji programu ćwiczeń fizycznych wymagających czynnego udziału chorego. Lekarze powinni znać przeciwwskazania do manipulacji, zwłaszcza wykonywanych w znieczuleniu ogólnym, które są obciążone dużym ryzykiem. Chociaż pacjenci poddawani terapii manualnej są z niej bardzo zadowoleni, wykonywanie manipulacji po ustąpieniu ostrego bólu nie ma uzasadnienia.
Leczenie farmakologiczne
W leczeniu bólu krzyża stosuje się różne leki, takie jak paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), leki rozluźniające mięśnie, analgetyki opioidowe, kortykosteroidy doustne, kolchicynę i leki przeciwdepresyjne. Stosując je, trzeba znać przeciwwskazania, efekty niepożądane oraz mechanizm działania. Konieczność przyjmowania leku kilka razy dziennie i trudne do zniesienia działania uboczne mogą sprawić, że chory nie będzie przestrzegał zaleconego dawkowania.
Paracetamol
Paracetamol jest bezpiecznym lekiem przeciwbólowym, który można stosować w leczeniu ostrego bólu krzyża. Jest tani, łatwo dostępny i ma niewiele działań niepożądanych. Łagodzi lekki lub umiarkowany ból u niektórych chorych, natomiast nie wpływa na proces zapalny i kurcz mięśni.[76,77] Jego skuteczność w bólu o większym natężeniu jest wątpliwa w większości przypadków ostrego bólu krzyża i dlatego nie stanowi leku pierwszego rzutu, chyba że istnieją przeciwwskazania do zastosowania innych leków. Często chorzy próbują opanować ból, przyjmując paracetamol, zanim zdecydują się szukać pomocy lekarskiej. Długotrwałe stosowanie paracetamolu w dużych dawkach może spowodować ciężkie uszkodzenie wątroby.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
NSLPZ są lekami pierwszego rzutu w bólu krzyża i teoretycznie zapewniają dodatkowo działanie przeciwzapalne. Działanie to jest najmocniej wyrażone w pierwszym tygodniu od urazu. Dawka zapewniająca działanie przeciwzapalne znacznie się różni od dawki przeciwbólowej. Większość NSLPZ osiąga jedynie efekt przeciwbólowy, ponieważ stosowana dawka jest zbyt mała i przyjmowana zbyt rzadko, by spowodować efekt przeciwzapalny. Zlecenie dawki terapeutycznej w regularnych odstępach czasu spowoduje najlepsze wykorzystanie właściwości przeciwbólowych i przeciwzapalnych tych leków. Ze stosowaniem NSLPZ wiążą się określone zagrożenia, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i tych z chorobą wrzodową w wywiadzie, nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością nerek. Wprowadza się nowe leki z tej grupy wybiórczo hamujące cyklooksygenazę 2, które - jak się uważa - rzadziej wywołują powikłania żołądkowo-jelitowe[78] (celekoksyb [p. Med. Prakt. 5/2000, s. 141] i rofekoksyb [p. Med. Prakt. 1-2/2000, s. 117 i 4/2000, s. 151] - przyp. red.). Powinno się unikać długotrwałego stosowania NSLPZ, tzn. ponad 4 tygodnie, i w większości przypadków ostrego bólu krzyża nie jest to wskazane.[28]
Leki rozluźniające mięśnie
Leki należące do tej grupy bywają pomocne u niektórych chorych z bólem krzyża i prawdopodobnie wywierają dodatkowy korzystny wpływ, gdy stosuje się je w połączeniu z NSLPZ.[79,80(s.321-385)-82] Określenie "kurcz mięśni" budzi kontrowersje, i trzeba podkreślić, że leki te nie działają na poziomie mięśni. Do częstych działań niepożądanych należą zawroty głowy i zmęczenie. Wydaje się, że nie ma wskazań do stosowania benzodiazepin w leczeniu ostrego bólu krzyża.[80(s.321-385)] Istnieją pewne obawy związane z długotrwałym stosowaniem karizoprodolu, ponieważ jego czynny metabolit - meprobamat - może wywoływać objawy zespołu odstawienia.81 Podsumowując: leki rozluźniające mięśnie można stosować krótkotrwale jako leczenie wspomagające, podając je przed snem, by wykorzystać ich działanie sedatywne i unikać senności w ciągu dnia.[79,80(s.321-385)-82]
Analgetyki opioidowe
Stosowanie opioidów w leczeniu bólu krzyża powinno się ograniczyć do przypadków, gdy ból nie ustępuje pod wpływem innych leków, takich jak odpowiednio dawkowane NSLPZ lub gdy inne leki przeciwbólowe są przeciwwskazane. Opioidy można stosować w przypadku ostrej przepukliny jądra miażdżystego lub innych patologii w celu ułatwienia przywrócenia ruchomości kręgosłupa i ograniczenia niepożądanych zjawisk kompensacyjnych. Należy je stosować w określonych odstępach czasu, a nie w razie potrzeby. Ponadto należy ustalić odpowiednią dawkę podstawową zapewniającą efekt przeciwbólowy. Dawkę tę trzeba dobierać indywidualnie, a nie arbitralnie, ponieważ w tym drugim przypadku ból może nie zostać odpowiednio opanowany i chory może sprawiać wrażenie uzależnionego od leku. U większości chorych z ostrym bólem krzyża nie ma potrzeby długotrwałego lub powtarzanego stosowania opioidów.[83]
Kortykosteroidy doustne
Teoretycznie, ze względu na silne działanie przeciwzapalne, kortykosteroidy doustne powinny być pomocne w leczeniu radikulopatii spowodowanej przepukliną jądra miażdżystego. Zahamowanie reakcji zapalnej przez kortykosteroidy jest pełniejsze niż przez NSLPZ, ponieważ zmniejszona zostaje również odpowiedź zależna od leukotrienów. Skuteczność kortykoterapii w ostrym bólu krzyża nie znajduje potwierdzenia w piśmiennictwie, aczkolwiek przeprowadzono niewiele badań temu poświęconych. Stosowanie kortykosteroidów doustnych u tych chorych wymaga dalszych badań klinicznych i pełniejszego poznania działań niepożądanych.[84]
Kolchicyna
Większość lekarzy nie stosuje już kolchicyny w leczeniu ostrego bólu krzyża. Wprawdzie w kilku badaniach bez grupy kontrolnej łagodziła ona dolegliwości, ale dobrze zaplanowanych badań dotychczas nie przeprowadzono.[85] Kolchicyna wykazuje poważne działania niepożądane, które ograniczają jej zastosowanie u chorych z ostrym bólem krzyża. Konieczne są więc dalsze badania, zanim będzie można sformułować zalecenia co do stosowania kolchicyny u tych chorych.
Leki przeciwdepresyjne
Na ogół nie ma wskazań do stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu ostrego bólu krzyża. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, w szczególności amitryptylina, zostały dobrze przebadane i okazały się skutecznymi analgetykami u chorych z bólem neurogennym.[86] Ich przydatność w leczeniu ostrego bólu krzyża nie jest ustalona, natomiast mogą być lekami wspomagającymi w leczeniu bólu i zaburzeń snu, jeśli przyjmuje się je przed snem.[87,88] Dawka początkowa powinna być mała i zwiększana stopniowo, w celu ograniczenia działań niepożądanych.
Fizykoterapia
Fizykoterapię należy zawsze traktować jako metodę uzupełniającą w leczeniu ostrego bólu krzyża, a nie jako jedyną. Lekarz powinien znać wszystkie wskazania i przeciwwskazania do określonej metody oraz wiedzieć, na czym ona polega i jak głęboko penetruje tkanki. Rozpoczynając leczenie, pacjent i fizjoterapeuta powinni jasno ustalić cele. Program rehabilitacyjny oparty na zabiegach fizykoterapeutycznych, a nie na ćwiczeniach fizycznych, nie będzie korzystny dla chorego. U chorych leczonych według biernego programu fizykoterapii wykazano słabe wyniki czynnościowe w porównaniu z chorymi uczestniczącymi w programie rehabilitacyjnym opartym na ćwiczeniach fizycznych (kinezyterapii).[15] Natomiast, jeśli to możliwe, chory powinien zostać przeszkolony w zakresie prostych metod fizykoterapii, by mógł je stosować w domu przed ćwiczeniami.
Przezskórna stymulacja elektryczna nerwów
Przezskórną stymulację elektryczną nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation - TENS) stosuje się w leczeniu różnych zespołów bólowych. Skuteczność TENS zależy w dużym stopniu od wielu czynników, takich jak umiejscowienie elektrody, przewlekłość schorzenia i wcześniejsze leczenie.[89] Metodę tę na ogół stosuje się w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych i nie jest ona wskazana we wstępnym leczeniu ostrego bólu krzyża.[80(s.133-155),90,91] Zmniejszenie natężenia bólu o ponad 50 wyniku próbnej TENS wskazuje na rzeczywiste korzystne działanie w porównaniu z reakcją placebo.[92]
Elektrostymulacja
Pulsacyjną stymulację galwaniczną wysokonapięciową stosuje się powszechnie u chorych z ostrym bólem krzyża w celu zmniejszenia kurczu mięśni i obrzęku tkanek miękkich, pomimo braku dowodów naukowych na jej skuteczność. Sądzi się, że oddziałuje ona na kurcz mięśni i ból poprzez efekt przeciwdrażniący, wpływ na przewodnictwo nerwowe i zmniejszenie kurczliwości mięśni. Stosowanie elektrostymulacji powinno się ograniczyć do początkowego etapu leczenia (tj. pierwszego tygodnia po wystąpieniu bólu), by pacjent mógł szybko przystąpić do bardziej aktywnego leczenia, polegającego na przywracaniu zakresu ruchów i ćwiczeniach wzmacniających.[80(s.133-155)] Stymulację elektryczną można łączyć z leczeniem zimnem lub ciepłem w celu zwiększenia efektu przeciwbólowego.
Ultradźwięki
Ultradźwięki służą do głębokiego przegrzewania tkanek. Metoda ta jest najskuteczniejsza w rozgrzewaniu takich struktur jak staw biodrowy, których ogrzewanie powierzchniowe nie dosięga. Stwierdzono, że ultradźwięki poprawiają rozciągliwość tkanki łącznej, co ułatwia ćwiczenia rozciągowe.[93,94] Ultradźwięki są niewskazane w ostrych stanach zapalnych, ponieważ mogą nasilić reakcję zapalną, a korzyść jest krótkotrwała, jeśli równocześnie nie stosuje się innych metod leczenia. Najlepiej wykorzystywać ultradźwięki do zwiększenia ruchomości odcinkowej kręgosłupa po nawrotowym lub przewlekłym bólu krzyża, jako metodę ułatwiająca mobilizację tkanek miękkich i rozciąganie przez doświadczonego rehabilitanta. Stosowanie ultradźwięków jest przeciwwskazane nad miejscem uprzedniej laminektomii lub nerwem obwodowym. Należy zaprzestać stosowania ultradźwięków, gdy stwierdzi się poprawę w zakresie ruchomości odcinkowej kręgosłupa i pacjent rozpocznie program ćwiczeń wzmacniających, kontynuowany później samodzielnie w domu.[80(s.133-155),94]
Powierzchowne stosowanie ciepła
Ciepłoterapia powierzchowna może dawać efekty na głębokość do 1-2 cm. Tkanki położone głębiej na ogół nie ulegają rozgrzaniu, ponieważ są odizolowane przez tkankę tłuszczową podskórną, a zwiększony przepływ krwi przez naczynia skórne rozprasza ciepło. Stwierdzono, że ciepłoterapia powierzchowna (np. okłady Hydrocollator) zmniejsza natężenie bólu i miejscowy kurcz mięśni. Powinna to być metoda wspomagająca, ułatwiająca ćwiczenia fizyczne. Najczęściej stosuje się ją we wstępnej fazie leczenia, kiedy głównym celem jest zmniejszenie natężenia bólu i reakcji zapalnej.[80(s.133-155),95,96] Jeśli przynosi korzystny efekt, należy pouczyć pacjenta, jak ją stosować i zalecić jej stosowanie w domu przed ćwiczeniami.
Krioterapia
Krioterapia (okłady z lodu) jest zwykle skuteczniejsza od ciepłoterapii powierzchownej dzięki głębszej penetracji tkanek. Temperaturę mięśni można obniżyć o 3-7°C, co zwalnia ich metabolizm oraz zmniejsza reakcję zapalną i natężenie bólu. Efekt przeciwbólowy okładów z lodu jest wynikiem zwolnienia przewodzenia bólu przez włókna nerwowe i zmniejszenia aktywności włókien mięśniowych odpowiedzialnych za ich miejscowe napięcie.[97,98] Krioterapia jest najskuteczniejsza we wczesnej fazie leczenia, aczkolwiek chorzy mogą ją stosować w domu po zabiegach fizykoterapeutycznych lub ćwiczeniach fizycznych w celu zmniejszenia natężenia bólu i reakcji zapalnej. Okład z lodu przykłada się na 15-20 min początkowo 3-4 razy dziennie, a potem w razie potrzeby. Opisywano uszkodzenie nerwów obwodowych i miejscowe odmrożenia wskutek przedłużonej krioterapii, dlatego stosowanie tej metody wymaga nadzoru.[99-103]
Blokady lecznicze
Zasady ogólne
Blokady mogą być pomocne w potwierdzeniu rozpoznania, niemniej jednak powinno się je stosować po ustaleniu precyzyjnego rozpoznania wstępnego. Nie powinny być jedyną metodą leczenia, lecz raczej uzupełnieniem programu rehabilitacyjnego mającego na celu zwiększanie elastyczności i siły mięśni oraz przywrócenie prawidłowego zakresu ruchów. Podstawowe znaczenie ma odpowiednia obserwacja po blokadach, w celu oceny ich efektu i zdolności chorego do przejścia na kolejny etap programu rehabilitacyjnego. Aby zmniejszyć natężenie bólu, można wykonać pewną ograniczoną liczbę blokad, ale przed drugą lub trzecią iniekcją konieczna jest dokładna ocena stanu pacjenta. Blokady stanowią metodę uzupełniającą, która ułatwia realizację programu ćwiczeń fizycznych i może pomóc uniknąć interwencji chirurgicznej. Osoby wykonujące blokady terapeutyczne powinny znać wskazania, przeciwwskazania oraz powikłania i w pełni informować pacjentów o potencjalnym ryzyku.
Blokady punktów spustowych
Za mięśniowo-powięziowe punkty spustowe bólu przyjmuje się nadpobudliwe ogniska w mięśniach i powięzi związane z napiętymi pęczkami mięśniowymi. Punkty spustowe wykrywa się palpacyjnie; ich uciśnięcie powoduje miejscowy skurcz i ból rzutowany dystalnie względem miejsca uciśnięcia.[104] Punktów spustowych nie można zlokalizować w początkowym okresie bólu krzyża, gdy występuje kurcz mięśni i reakcja zapalna. Punkty spustowe na ogół znikają pod wpływem ćwiczeń rozciągowych i po skorygowaniu złej mechaniki utrzymywania postawy ciała, ewentualnie uzupełnionych przez inne środki, takie jak ciepłoterapia powierzchowna lub krioterapia. Blokady punktów spustowych powinno się rezerwować dla chorych, u których nie następuje poprawa w ciągu pierwszych 4-6 tygodni prawidłowo prowadzonego programu rehabilitacyjnego i leczenia farmakologicznego.
Blokady punktów spustowych należy wykonywać w warunkach aseptyki i poinformować pacjenta o potencjalnych powikłaniach. Niewiele danych przemawia za dodaniem kortykosteroidu do iniekcji. W rzeczywistości wstrzyknięcie 0,9oztworu NaCl lub bezpośredni ucisk mechaniczny bywają równie skuteczne jak miejscowe wstrzyknięcie leku znieczulającego lub kortykosteroidu.[105,106] Dla komfortu pacjenta i w celu oceny skuteczności dopuszcza się wstrzyknięcie leku znieczulającego miejscowo, takiego jak lidokaina lub mepiwakaina.[105,106] Nie powinno się wykonywać wielokrotnych blokad punktów spustowych. Niektóre punkty spustowe mogą wymagać więcej niż jednego wstrzyknięcia, ale na ogół nie zaleca się przekraczania 3 wstrzyknięć w jeden punkt bez ponownej oceny wpływu postawy, ergonomiki lub wysiłków fizycznych i występowania przeciążeń. Powtarzane blokady punktów spustowych mogą spowodować miejscowe uszkodzenie i zbliznowacenie mięśnia i w efekcie pogorszyć wynik leczenia.[107] Nie powinno się stosować blokad punktów spustowych jako jedynej metody leczenia, lecz w połączeniu z odpowiednim programem ćwiczeń fizycznych. Po blokadach należy badać pacjentów w celu oceny ich efektu oraz realizacji programu rehabilitacyjnego.
Wstrzyknięcia kortykosteroidów do przestrzeni nadoponowej
Uzasadnienie dla nadoponowych wstrzyknięć kortykosteroidów stanowią dane o zapalnym podłożu bólu korzeniowego wywołanego przez przepuklinę jądra miażdżystego. Obserwowano złagodzenie bólu korzeniowego pod wpływem kortykosteroidów wstrzykiwanych nadoponowo, ale nie przeprowadzono odpowiednich badań prospektywnych z grupą kontrolną.[108,111] Skuteczność jest większa, gdy wstrzyknięcia kortykosteroidów wykonuje się w ciągu pierwszych tygodni od wystąpienia bólu. Celem tych wstrzyknięć jest ułatwienie realizacji programu ćwiczeń fizycznych i jak najszybsze przejście chorego przez fazę bólu i reakcji zapalnej. Nadoponowe wstrzyknięcia kortykosteroidów powinny stanowić składową całościowego planu leczenia obejmującego ćwiczenia fizyczne. W celu zapewnienia prawidłowego wkłucia igły zaleca się kontrolę fluoroskopową. Jeśli wstrzyknięcie wykonuje się "na ślepo", to lek (lub leki: kortykosteroid i lek znieczulający) może się dostać do przestrzeni podpajęczynówkowej i spowodować powikłania. U niektórych chorych konieczne bywa więcej niż jedno wstrzyknięcie. Ponowne wstrzyknięcia powinno się wykonywać, kierując się celem leczenia ustalonym przed jego rozpoczęciem oraz reakcją na wcześniejsze wstrzyknięcie. W większości przypadków nie ma potrzeby wykonywania z góry określonej liczby lub serii wstrzyknięć. Jeśli po pierwszych 2 wstrzyknięciach obserwuje się minimalną poprawę lub jej brak, kolejne wstrzyknięcia nie są uzasadnione. Wkłucia przez otwór międzykręgowy dostarczają lek precyzyjniej od strony brzusznej rdzenia kręgowego na poziomie przypuszczalnej lokalizacji patologii.[112] Wszystkich chorych należy obserwować przez 10-14 dni po wstrzyknięciach w celu oceny odpowiedzi terapeutycznej. Wstrzyknięcia nadoponowe lub do krążka międzykręgowego stosuje się z ograniczonym powodzeniem w leczeniu choroby zwyrodnieniowej krążka niezwiązanej z uciskiem korzenia nerwowego.[110] Ponadto wstrzyknięcia kortykosteroidów do przestrzeni nadoponowej wykonuje się z różnymi wynikami u chorych z chromaniem neurogennym wskutek zwężenia kanału kręgowego.[113,116] Jeśli się podejrzewa, że ból jest częściowo wynikiem reakcji zapalnej, można w celu zmniejszenia natężenia bólu spróbować wykonać kilka wstrzyknięć. Osoby wykonujące wstrzyknięcia powinny znać przeciwwskazania i powikłania oraz informować pacjentów o potencjalnym ryzyku.
Wstrzyknięcia do stawów międzywyrostkowych
Korzyści terapeutyczne ze wstrzyknięć do stawów międzywyrostkowych nadal budzą kontrowersje.[1117-120] Istnieje słaba korelacja między danymi z wywiadu i objawami przedmiotowymi a rzeczywistym bólem krzyża związanym ze zmianami w wyrostkach stawowych.[121] Wielu chorych zgłasza dolegliwości w krzyżu i często też ból kończyny dolnej w czasie stania, chodzenia lub czynności związanych z prostowaniem kręgosłupa. Badanie neurologiczne nie wykazuje odchyleń od normy, podobnie jak testy prowokacyjne wykrywające zapalenie korzenia nerwu rdzeniowego. U wielu chorych występuje nasilony ból pod wpływem biernego prostowania lub prostowania z rotacją; rzadziej skarżą się na ból w czasie zginania.[121] Radiogramy i scyntygramy kręgosłupa okazały się nieprzydatne w kwalifikowaniu chorych do wstrzyknięć do stawów międzywyrostkowych. Wstrzyknięcia te mają głównie znaczenie diagnostyczne. Dane uzasadniające wykonywanie leczniczych wstrzyknięć kortykosteroidów do stawów międzywyrostkowych kręgów lędźwiowych lub ablacji nerwów zaopatrujących te stawy są bardzo skąpe. Powinno się je wykonywać tylko u chorych, u których odpowiednio prowadzony program rehabilitacyjny, obejmujący różne techniki manipulacji i mobilizacji tkanek miękkich, nie przyniósł poprawy. Wstrzyknięcia te są niewskazane w ciągu pierwszych 4-6 tygodni leczenia. Należy je wykonywać pod kontrolą fluoroskopową z użyciem środka cieniującego w celu zapewnienia prawidłowego wkłucia. Celem wstrzyknięć do stawów międzywyrostkowych jest weryfikacja rozpoznania i być może też zmniejszenie natężenia bólu, by ułatwić realizację programu rehabilitacyjnego. Jeśli wcześniejsze wstrzyknięcia spowodowały poprawę, a ból nawrócił, można je wykonać ponownie, jednak w ograniczonej liczbie. Chorzy, u których w wiarygodny sposób wykazano korzystną reakcję na wstrzyknięcia leków znieczulających o różnym okresie półtrwania i u których leczenie zachowawcze się nie powiodło, mogą być kandydatami do zabiegu ablacji falami o częstotliwości radiowej. Zabieg ten powinno się wykonywać tylko u chorych, u których zawiódł kompleksowy program rehabilitacyjny, ale nigdy jako wstępne leczenie ostrego bólu krzyża.
Wstrzyknięcia do stawu krzyżowo-biodrowego
Staw krzyżowo-biodrowy zwykle nie jest pierwotnym źródłem bólu, natomiast w jego okolicy często występuje ból rzutowany.[122,123] Typowo ból jest zlokalizowany w otoczeniu kolca biodrowego tylnego górnego i doogonowo względem niego. Dlatego leczenie ukierunkowane na staw krzyżowo-biodrowy powinno się prowadzić w kontekście całego kręgosłupa i tzw. łańcucha kinetycznego obejmującego miednicę, biodra i kończyny dolne. U chorych, u których 4-6-tygodniowy kompleksowy program ćwiczeń fizycznych, uzupełnionych okładami z lodu, zabiegami mobilizacyjnymi lub manipulacjami oraz leczeniem przeciwzapalnym okazał się nieskuteczny, wstrzyknięcia do stawu krzyżowo-biodrowego mogą być pomocne, zarówno diagnostycznie, jak i leczniczo. U niektórych chorych wstrzyknięcia do stawu krzyżowo-biodrowego zdecydowanie łagodzą ból. Wstrzyknięcia do stawu krzyżowo-biodrowego powinno się wykonywać pod kontrolą fluoroskopową z użyciem środka cieniującego w celu zapewnienia prawidłowej pozycji igły i miejsca wstrzyknięcia.[123] Jednak nawet pod kontrolą fluoroskopową wstrzyknięcia te są trudne i nie mogą zastąpić kompleksowego programu rehabilitacyjnego, mającego na celu poprawę elastyczności i siły mięśniowej. Jeżeli wstrzyknięcia do stawu krzyżowo-biodrowego okazują się pomocne, można je powtórzyć w ograniczonej liczbie, ale trzeba się koncentrować na realizacji programu ćwiczeń.
Proloterapia
Proloterapia oznacza nastrzyknięcia płynem w celu wzmocnienia luźnych ścięgien, więzadeł lub torebek stawowych. Metoda ta jest słabo przebadana, chociaż od wielu lat stosuje się ją w leczeniu różnych stanów przewlekłych, będących przypuszczalnie wynikiem niestabilności więzadłowej.[124] Stosuje się różne roztwory, najczęściej jednak 15oztwór dekstrozy. Celem takiego leczenia jest pobudzenie fibroblastów do wytwarzania tkanki łącznej w obszarze wstrzyknięcia. Proloterapię zaleca się w stanach przewlekłych, i jest ona niewskazana w ostrym bólu krzyża. Trzeba podkreślić, że ten rodzaj leczenia opiera się na skąpych danych naukowych.
Akupunktura
Akupunkturę szeroko się praktykuje w USA i innych krajach. Metoda ta opiera się na założeniu, że istnieją szlaki przepływu energii (Qi) przez ciało mające zasadnicze znaczenie dla zdrowia. Uważa się, że to przerwanie tych szlaków, co akupunktura ma korygować, jest odpowiedzialne za chorobę.[125] Interpretacja dotychczas przeprowadzonych badań nad akupunkturą jest trudna, ponieważ na ich wyniki mogły mieć wpływ różne czynniki, takie jak mała liczebność badanych grup, niedociągnięcia metodologiczne, niestosowanie placebo lub wkłuć pozorowanych.[126,127] Specjaliści zgadzają się co do tego, że akupunktura może stanowić uzupełnienie lub składową kompleksowego programu leczenia chorych z ostrym bólem krzyża.[125]
Interwencje psychoterapeutyczne
Utrzymywanie się w ciągu kilku ostatnich dziesięcioleci dużej zapadalności na ból krzyża w naszym społeczeństwie jest wyraźnie bezpośrednim następstwem złożonych interakcji między czynnikami medycznymi i psycho-społecznymi. Spengler i wsp. stwierdzili, że aż 50udzi pracujących zawodowo zgłasza ograniczenie sprawności spowodowane bólem krzyża, ale tylko 3-5ystępuje o odszkodowanie z tego tytułu.[128] Troup i wsp. wykazali, że odczucia pacjentów co do ich własnej wydolności fizycznej lepiej pozwalały przewidzieć przyszłe dysfunkcje niż ich zmierzona wydolność.[129] Ocena psychologiczna może mieć dużą wartość w określeniu stopnia potencjalnego wpływu stanu psychicznego na powrót sprawności po epizodzie bólu krzyża. Mannion i wsp. wykazali, że za pomocą kwestionariuszy psychologicznych, takich jak Modified Somatic Perception i Zung Questionnaire można przewidzieć, u których pacjentów wystąpi silny ból krzyża.[130] Także przedstawienie dolegliwości bólowych na rysunku (rys.) bywa klinicznie przydatne i w rękach doświadczonej osoby może pomóc ustalić nieorganiczną przyczynę bólu krzyża.[131] Wczesne wykrycie problemów psychospołecznych może mieć istotne znaczenie w ustaleniu przyczyny przewlekłego bólu i prawdopodobnie też w zapobieganiu.[132] Chociaż w wielu badaniach donoszono o roli czynników psychicznych u pacjentów z ostrym bólem krzyża, które ostatecznie prowadziły do przewlekłego zespołu bólowego, to w innych uznano je za nieistotne, a większą rolę przypisywano satysfakcji z wykonywanej pracy, stanowi cywilnemu, poziomowi wykształcenia i postępowaniu odszkodowawczemu.[132-139] Dostępne są różne zestawy testów oceniających stan psychiczny, które powinny być stosowane przez odpowiednio wyszkolonych psychiatrów lub psychologów. Ogólnie rzecz biorąc, czynniki psychospołeczne mogą odgrywać rolę u chorych z ostrym bólem krzyża, zmieniając ich reakcję na dolegliwości i leczenie.[28]
Podsumowanie
Ostry ból krzyża może sprawiać trudności diagnostyczne i lecznicze. Lekarze muszą znać anatomię i patofizjologię różnych stanów chorobowych kręgosłupa, jak również jego biomechanikę, by uzasadnić różne sposoby leczenia. Dane z piśmiennictwa są pomocne w wyborze postępowania, jednak trzeba pamiętać, że: "brak dowodów nie oznacza dowodu braku (skuteczności - przyp. tłum.)". Gdyby zostawić lekarza jedynie z mocnymi dowodami naukowymi, wówczas niewiele mógłby zalecić chorym z ostrym bólem krzyża. Większość zaleceń sformułowanych przez Agency for Health Care Policy and Research oparto na danych kategorii C, tzn. "ograniczonych danych z badań naukowych (co najmniej jedno badanie naukowe u chorych z bólem krzyża)". Chociaż wiele strategii leczniczych nie zostało dobrze zweryfikowanych w badaniach naukowych, to wnikliwa analiza dostępnych informacji dostarcza podstawy do właściwego ich stosowania u chorych z ostrym bólem krzyża. Wobec kosztów związanych z przewlekłym bólem krzyża najkorzystniejsze jest optymalne leczenie bólu ostrego. Mamy nadzieję, że wskazówki podane w tym artykule pomogą zoptymalizować leczenie, dzięki czemu będzie można zapobiegać przewlekłemu bólowi krzyża prowadzącemu do inwalidztwa.
Komentarz
"Nasza nieporadność w leczeniu tego zespołu jest przerażająca. Zamieszanie, jakie bóle krzyża wywołują w społeczeństwie i wśród lekarzy, jest większe niż powodowane wszystkimi chorobami razem wziętymi". Słowa te, wypowiedziane przez Raymonda Milliona, jednego ze znawców problemu, dowodzą, że o bólu krzyża nigdy za wiele. Ból krzyża jest tylko objawem choroby, która może się umiejscawiać w różnych strukturach tkankowych i w różnych narządach. Mimo wagi sytuacji, gdyż jest to choroba prawdziwie społeczna, istniejące statystyki nie są w stanie ukazać całości problemu. Dzieje się tak dlatego, że chorzy cierpiący z powodu bólu krzyża są leczeni przez lekarzy bardzo różnych specjalności oraz paramedyków, jak również laików - spryciarzy czy też zwykłych szarlatanów. Z powodu pseudoleczenia, nierzadko otoczonego nimbem tajemniczości i cudowności, przerażeni nieustępującymi dolegliwościami chorzy ulegają z czasem depresji i popadają w rozpacz, która zazwyczaj uniemożliwia jakikolwiek sukces terapeutyczny.
Najbardziej rozpowszechnioną formą terapii jest leczenie zachowawcze, mimo że wiążą się z nim określone niebezpieczeństwa. Chodzi po prostu o to, że nieprawidłowe leczenie powoduje przejście choroby w postać przewlekłą, właściwie nieuleczalną, która musi doprowadzić do trwałych następstw i dysfunkcji. Należy podkreślić, że niestety w większości przypadków chorzy z bólem krzyża są niedostatecznie lub wręcz niewłaściwie badani; lekceważy się też wywiad chorobowy, który stanowi niesłychanie ważny i niezastąpiony czynnik różnicujący rodzaj i przyczyny dolegliwości. Jest oczywiste (chociaż jeszcze tak niewiele osób to rozumie), że leczenie objawowe - tak powszechnie stosowane - bez rzetelnej diagnostyki lekarskiej może grozić tragedią!
Skuteczność naszych działań jest uzależniona przede wszystkim od powszechnej edukacji w zakresie zapobiegania bólowi krzyża, jego rozpoznawania oraz leczenia, prowadzonej wśród pracowników samej służby zdrowia. Następnie należy zacząć informować społeczeństwo o zagrożeniach wywołanych bólem krzyża i możliwych sposobach jego unikania.
Aby leczenie bólu krzyża przyniosło spodziewane korzyści, konieczna jest przede wszystkim zmiana poglądów na tę dolegliwość, która w opinii społecznej nie zasługuje na większą uwagę lub jest utożsamiana z obezwładniającą i nieuleczalną chorobą, trwale uniemożliwiającą pracę i prowadzenie normalnego trybu życia. A przecież w stosunku do większości osób dotkniętych niewielkimi i szybko przemijającymi dolegliwościami niewłaściwe jest nawet używanie słowa "chory". Ale rzeczywisty ból krzyża musi być traktowany poważnie, tak jak na przykład ból głowy. Najpierw trzeba starać się odszukać przyczynę dolegliwości - a tego może dokonać jedynie dobry lekarz!
Jest rzeczą udowodnioną, że osoby cierpiące z powodu bólu krzyża mogą prowadzić normalne życie i być czynne zawodowo. Wiadomo też, że u większości dochodzi do samowyciszenia objawów chorobowych w miarę upływu czasu. Przedłużające się leżenie w łóżku, nadmiar ograniczeń, leków i zabiegów przynosi więcej szkody niż pożytku. Istnieją dowody na to, że szkodliwa może być opieka domowa, na przykład zbyt troskliwego i współczującego małżonka.
Mimo wielu anegdotycznych doniesień o cudownej jakoby skuteczności tzw. mobilizacji, manipulacji, akupunktury, przypieczek oraz różnorodnych masaży, ugniatań itp. nadal nie ma obiektywnych, naukowych dowodów tę skuteczność potwierdzających. Tak więc opowieści o wszelkich "cudownych" ozdrowieniach należy włożyć między bajki. Gdyby to było zgodne z prawdą, gabinety lekarskie, ambulatoria, szpitale i uzdrowiska nie byłyby przepełnione chorymi szukającymi pomocy, a budżety wszystkich państw świata nie byłyby uszczuplane co roku o setki miliardów dolarów z powodu zwolnień chorobowych, rent i odszkodowań.
Stałe poszerzanie zakresu wiedzy, tak typowe dla naszej epoki, prowadzi do jej upraszczania, a nie, jak sądzą niektórzy - komplikowania. Postęp wiedzy pozwala na syntezę wielu złożonych zagadnień oraz umożliwia wykazywanie jedności w różnorodności zjawisk i mechanizmów choroby oraz zdrowia człowieka. Osobom dotkniętym przewlekłym bólem krzyża należy cierpliwie wyjaśniać, że chociaż przebieg choroby jest właściwie nie do przewidzenia, to zaostrzenia bólowe ustępują same, bez względu na to, jak mądry czy kosztowny sposób leczenia się zastosuje. Nadal najlepszą metodą leczenia bólu krzyża jest zapobieganie.
Wydaje się, że jakkolwiek epidemiologia bólu krzyża w najbliższych latach nie ulegnie większym zmianom, to jednak lepsze poznanie biomechaniki i neurofizjologii kręgosłupa podczas pracy zawodowej, uprawiania sportu oraz zbadania istoty bólu umożliwi nie tylko lepszą diagnostykę, ale też zmodyfikuje sposoby leczenia, które tak wyczerpująco przedstawia niniejszy artykuł.
Ból krzyża jest sprawą zbyt poważną, by leczenie powierzać osobom niepowołanym. W tym miejscu do rzeczy będzie przypomnienie powiedzenia słynnego ortopedy polskiego, prof. Adama Grucy (cierpiał na uporczywe dolegliwości kręgosłupa): "Leczenia bólów krzyża nie mogą się podejmować: ortopeda, neurolog, reumatolog, neurochirurg, specjalista rehabilitacji medycznej i fizykoterapii, balneoterapii itp., jeżeli nie zostali oni specjalne przeszkoleni w tej dziedzinie".
Nie należy też zapominać, że istnieje coś takiego jak "osobowość bólu krzyża". Dlatego też powinniśmy wykrywać nie tylko problemy fizyczne, ale i zaburzenia emocjonalne, aby precyzyjnie dokonać oceny choroby przed podjęciem jej leczenia. Jest to szczególnie ważne wobec panującej obecnie obsesji bólu krzyża i utrzymywania się modnego poglądu, że choroba ta zawsze wymaga leczenia. To właśnie takie podejście do zagadnienia bólu krzyża wybitnie pogarsza sprawę.
prof. dr hab. med. Artur Dziak
Kierownik Kliniki Ortopedycznej II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie
Piśmiennictwo
1. Frymoyer J.W., Pope M.H., Clements J.H., Wilder D.G., MacPherson B., Ashikaga T.: Risk factors in low-back pain: an epidemiologic survey. J. Bone Joint Surg. Am., 1983; 65: 213-218
2. Svensson H.O., Vedin A., Wilhelmsson C., Andersson G.B.: Low-back pain in relation to other diseases and cardiovascular risk factors. Spine, 1983; 8: 277-285
3. Biering-Sorensen F.: Physical measurements as risk indicators for low-back trouble over a one-year period. Spine, 1984; 9: 106-119
4. Choler U., Larsson R., Nachemson A., Peterson L.E.: Back pain. SPRI Rep., 1985; 188: 1-100
5. Holbrook T.L., Grazier K., Kelsey J.L., Stauffer R.N.: The frequency of occurrence, impact, and cost of selected musculoskeletal conditions in the United States. Rosemont, Ill, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1984: 154-156
6. Frymoyer J.W., Durett C.L.: The economics of spinal disorders. In: Frymoyer J.W., Ducker T.B., Hadler N.M., Kostuik J.P., Weinstein J.N., Whitecloud T.S. III, eds: The adult spine: principles and practice. Vol. 1, 2nd ed., Philadelphia, PA, Lippincott-Raven Publishers, 1997: 143-150
7. van der Hoogen H.J., Koes B.W., van Eijk J.T., Bouter L.M., Deville W.: On the course of low back pain in general practice: a one year follow up study. Ann. Rheum. Dis., 1998; 57: 13-19
8. Wahlgren D.R., Atkinson J.H., Epping-Jordan J.E., et al.: One-year follow-up of first onset low back pain. Pain, 1997; 73: 213-221
9. Manninen P., Riihimak H., Heliovaara M.: Incidence and risk factors of low-back pain in middle-aged farmers. Occup. Med. (Lond.), 1995; 45: 141-146
10. Deyo R.A., Rainville J., Kent D.L.: What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA, 1992; 268: 760-765
11. Nadler S., Stitik T.: Occupational low back pain: history and physical examination. Occup. Med., 1998; 13: 61-81
12. Renfrew D.L., Moore T.E., Kathol M.H., el-Khoury G.Y., Lemke J.H., Walker C.W.: Correct placement of epidural steroid injections: fluoroscopic guidance and contrast administration. Am. J. Neuroradiol., 1991; 12: 1003-1007
13. Bigos S.J., Splenger D.M., Martin N.A., et al.: Back injuries in industry: a retrospective study, II: injury factors. Spine, 1986; 11: 246-251
14. Marras W.S., Lavender S.A., Leurgans S.E., et al.: Biomechanical risk factors for occupationally related low back disorders. Ergonomics, 1995; 38: 377-410
15. Jette D.U., Jette A.M.: Physicial therapy and health outcomes in patients with spinal impairments [published correction appears in Phys. Ther., 1997; 77: 113]. Phys. Ther., 1996; 76: 930-941
16. Supik L.F., Broom M.J.: Sciatic tension signs and lumbar disc herniation. Spine, 1994; 19: 1066-1069
17. Waddell G., McCulloch J.A., Kummel E., Venner R.M.: Nonorganic physicial signs in low-back pain. Spine, 1980; 5: 117-125
18. Spratt K.F., Lehman T.R., Weinstein J.N., Sayre H.A.: A new approach to the low-back physicial examination: behavioral assessment of mechanical signs. Spine, 1990; 15: 96-102
19. Cram R.H.: A sign of sciatic nerve root pressure. J. Bone Joint Surg. Br., 1953; 35: 192-195
20. Kortelainen P., Puranen J., Koivisto E., Lahde S.: Symptoms and signs of sciatica and their relation to the localization of the lumbar disc herniation. Spine, 1985; 10: 88-92
21. Stutts J.T., Kasdan M.L.: Disability: a new psychosocial perspective. J. Occup. Med., 1993; 35: 825-827
22. McMahon M.J., Gatchel R.J., Polatin P.B., Mayer T.G.: Early childhood abuse in chronic spinal disorder patients: a major barrier to treatment success. Spine, 1997; 22: 2408-2415
23. Donelson R., Aprill C., Medcalf R., Grant W.: A prospective study of centralization of lumbar and referred pain: a predictor of symptomatic discs and anular competence. Spine, 1997; 22: 1115-1122
24. Nadler S.F., Wu K.D., Galski T., Feinberg J.H.: Low back pain in college athletes: a prospective study correlating lower extremity overuse or acquired ligamentous laxity with low back pain. Spine, 1998; 23: 828-833
25. Andersson G.B.J., Deyo R.A.: History and physical examination in patients with herniated lumbar discs. Spine, 1996; 21 (suppl.): 10S-18S
26. Liang M., Komaroff A.L.: Roentgenograms in primary care patients with acute low back pain: a cost-effectiveness analysis. Arch. Intern. Med., 1982; 142: 1108-1112
27. Scavone J.G., Latshaw R.F., Rohrer G.V.: Use of lumbar spine films: statistical evaluation at a university teaching hospital. JAMA, 1981; 246: 1105-1108
28. Bigos S., Bowyer O., Braen G., et al.: Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline No 14. AHCPR Publication No 95-0642. Rockville, Md, Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Serices, December 1994
29. Scavone J.G., Latshaw R.F., Weidner W.A.: Anteroposterior and lateral radiographs: an adequate lumbar spine examination. Am. J. Roerntgenol., 1981; 136: 715-717
30. Borenstein D.G., Wiesel S.W., Boden S.D.: Low back pain: medical diagnosis and comprehensive management. 2nd ed. Philadelphia, Pa, Saunders, 1995: 109-135
31. Greenspan A.: Orthopedic radiology: a practical approach. 2nd ed. New York, NY, Gower Medical Publishers, 1992: 2.1-2.11
32. Forristall R.M., Marsh H.O., Pay N.T.: Magnetic resonance imaging and contrast CT of the lumbar spine: comparison of diagnostic methods and correlation with surgical findings. Spine, 1988, 13: 1049-1054
33. Boden S.D., Davis D.O., Dina T.S., Patronas N.J., Wiesel S.W.: Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation. J. Bone Joint Surg. Am., 1990; 72: 403-408
34. Jensen M.C., Brant-Zawadzki M.N., Obuchowski N., Modic M.T., Malkasian D., Ross J.S.: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N. Engl. J. Med., 1994; 331: 69-73
35. Thornbury J.R., Fryback D.G., Turski P.A., et al.: Disk-caused nerve compression in patients with acute low-back pain: diagnosis with MR, CT myelography, and plain CT [published correction appears in Radiology, 1993; 187: 880]. Radiology, 1993; 186: 731-738
36. Wiesel S.W., Tsourmas N., Feffer H.L., Citrin C.M., Patronas N.: A study of computer-assisted tomography, I: the incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine, 1984; 9: 549-551
37. Aminoff M.J., Goodin D.S., Parry G.J., Barbaro N.M., Weinstein P.R., Rosenblum M.L.: Electrophysiologic evaluation of lumbosacral radiculopathies: electromyography, late responses, and somatosensory evoked potentials. Neurology, 1985; 35: 1514-1518
38. Johnson E.W.: Electrodiagnosis of radiculopathy. In: Johnson E.W., ed.: Practical electromyography. 2nd ed. Baltimore, Md, Williams & Wilkins, 1988: 229-245
39. Kraft G.H., Aminoff M.J., Baran E.M., Litchy W.J., Stolov W.C., AAEM Somatosensory Evoked Potentials Subcommittee, American Association of Electrodiagnostic Medicine: Somatosensory evoked potentials: clinical uses. Muscle Nerve, 1998; 21: 252-258
40. Dumitru D., Dreyfuss P.: Dermatomal/segmental somatosensory evoked potential evaluation of L5/S1 unilateral/unilevel radiculopathies. Muscle Nerve, 1996; 19: 442-449
41. Snowden M.L., Haselkorn J.K., Kraft G.H., et al.: Dermatomal somatosensory evoked potentials in the diagnosis of lumbosacral spinal stenosis: comparison with imaging studies. Muscle Nerve, 1992; 15: 1036-1044
42. Modic M.T., Masaryk T., Boumphrey F., Goormastic M., Bell G.: Lumbar herniated disk disease and canal stenosis: prospective evaluation by surface coil MR, CT, and myelography. Am. J. Roentgenol., 1986; 147: 757-765
43. Dreyer S.J., Dreyfuss P., Cole A.J., Windsor R.: Injection procedures. In: Cole A.J., Herring S.A., eds: The low back pain handbook: a practical guide for the primary care clinician. Philadelphia, Pa, Hanley & Belfus, 1997: 227-243
44. Colhoun E., McCall I.W., Williams L., Cassar Pullicino V.N.: Provocation discography as a guide to planning operations on the spine. J. Bone Joint Surg. Br., 1988; 70: 267-271
45. Simmons E.H., Segil C.M.: An evaluation of discography in the localization of symptomatic levels in discogenic disease of the spine. Clin. Orthop., 1975; 108: 57-69
46. Smith S.E., Darden B.V., Rhyne A.L., Wood K.E.: Outcome of unoperated discogram-positive low back pain. Spine, 1995; 20: 1997-2000
47. Block A.R., Vanharanta H., Ohnmeiss D.D., Guyer R.D.: Discographic pain report: influence of psychological factors. Spine, 1996; 21: 334-338
48. Slosar P.J. Jr, White A.H., Wetzel F.I.: Controversy: the use of selective nerve root blocks: diagnostic, therapeutic, or placebo? Spine, 1998; 23: 2253-2256
49. Deyo R.A., Diehl A.K., Rosenthal M.: How many days of bed rest for acute low back pain? a randomized clinical trial. N. Engl. J. Med., 1986; 315: 1064-1070
50. Evans C., Gilbert J.R., Taylor W., Hildebrand A.: A randomized controlled trial of flexion exercises, education, and bed rest for patients with acute low back pain. Physiother. Can., 1987; 39: 96-101
51. Beurskens A.J., de Vet H.C., Koke A.J., et al.: Efficacy of traction for nonspecific low back pain: 12-week and 6-month results of a randomized clinical trial. Spine, 1997; 22: 2756-2762
52. Walsh N.E., Schwartz R.K.: The influence of prophylactic orthoses on abdominal strength and low back injury in the workplace. Am. J. Phys. Med. Rehabil., 1990; 69: 245-250
53. Woodhouse M.L., McCoy R.W., Redondo D.R., Shall L.M.: Effects of back support on intra-abdominal pressure and lumbar kinetics during heavy lifting. Hum. Factors, 1995; 37: 582-590
54. Reyna J.R. Jr, Leggett S.H., Kenney K., Holmes B., Mooney V.: The effect of lumbar belts on isolated lumbar muscle: strength and dynamic capacity. Spine, 1995; 20: 68-73
55. van Poppel M.N., Koes B.W., Smid T., Bouter L.M.: A systematic review of controlled clinical trials on the prevention of back pain in industry. Occup. Environ. Med., 1997; 54: 841-847
56. van Poppel M.N., Koes B.W., van der Ploeg T., Smid T., Bouter L.M.: Lumbar supports and education for the prevention of low back pain in industry: a randomized controlled trial. JAMA, 1998; 279: 1789-1794
57. Cady L.D., Bischoff D.P., O'Connell E.R., Thomas P.C., Allan J.H.: Strenght and fitness and subsequent back injuries in firefighters. J. Occup. Med., 1979; 21: 269-272
58. Cady L.D. Jr, Thomas P.C., Karwasky R.J.: Program for increasing health and physical fitness of fire fighters. J. Occup. Med., 1985; 27: 110-114
59. Spencer C.W. III, Jackson D.W.: Back injuries in the athlete. Clin. Sports Med., 1983; 2: 191-215
60. Anshel M.H., Russell K.G.: Effect of aerobic and strength training on pain tolerance, pain appraisal and mood of unfit males as a function of pain location. J. Sports Sci., 1994; 12: 535-547
61. Szymanski L.M., Pate R.R.: Effects of exercise intensity, duration, and time of day on fibrinolytic activity in physically active men. Med. Sci. Sports Exerc., 1994; 26: 1102-1108
62. Casazza B.A., Young J.L., Herring S.A.: The role of exercise in the prevention and management of acute low back pain. Occup. Med., 1998; 13: 47-60
63. Mitchell R.I., Carmen G.M.: Results of a multicenter trial using an intensive active exercise program for the treatment of acute soft tissue and back injuries. Spine, 1990; 15: 514-521
64. Saal J.A: Dynamic muscular stabilization in the nonoperative treatment of lumbar pain syndromes. Orthop. Rev., 1990; 19: 691-700
65. Lidstrom A., Zachrisson M.: Physical therapy on low back pain and sciatica: an attempt at evaluation. Scand. J. Rehabil. Med., 1970; 2: 37-42
66. Davies J.E., Gibson T., Tester L.: The value of exercises in the treatment of low back pain. Rheumatol. Rehabil., 1979; 18: 243-247
67. Donchin M., Woolf O., Kaplan L., Floman Y.: Secondary prevention of low-back pain: a clinical trial. Spine, 1990; 15: 1317-1320
68. Stankovic R., Johnell O.: Conservative treatment of acute low-back pain: a prospective randomized trial: McKenzie method of treatment versus patient education in "mini back school". Spine, 1990; 15: 120-123
69. Delitto A., Cibulka M.T., Erhard R.E., Bowling R.W., Tenhula J.A.: Evidence for use of an extension-mobilization category in acute low back pain syndrome: a prescriptive validation pilot study. Phys. Ther., 1993; 73: 216-222
70. McKenzie R.A.: Manual correction of sciatic scoliosis. N. Z. Med. J., 1972; 76: 194-199
71. Donelson R., Silva G., Murphy K.: Centralization phenomenon: its usefulness in evaluating and treating referred pain. Spine, 1990; 15: 211-213
72. Anderson R., Meeker W.C., Wirick B.E., Mootz R.D., Kirk D.H., Adams A.: A meta-analysis of clinical trials of spinal manipulation. J. Manipulative Physiol. Ther., 1992; 15: 181-194
73. Shekelle P.G., Adams A.H., Chassin M.R., Hurwitz E.L., Brook R.H.: Spinal manipulation for low-back pain. Ann. Intern. Med., 1992; 117: 590-598
74. Koes B.W., Assendelft W.J., van der Heijden G.J., Bouter L.M.: Spinal manipulation for low back pain: an update systematic review of randomized clinical trials. Spine, 1996; 21: 2860-2871
75. van Tulder M.W., Koes B.W., Bouter L.M.: Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain: a systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine, 1997; 22: 2128-2156
76. Insel P.A.: Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the treatment of gout. In: Hardman J.G., Limbird L.E., Molinoff P.B., Ruddon R.W., Gilman A.G., eds: Goodman and Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. 9th ed., New York, NY, McGraw-Hill, 1996: 617-657
77. Physicians' Desk Reference. 49th ed., Montvale, NJ, Medical Economics, 1995
78. Bjarnason I., Macpherson A., Rotman H., Schupp J., Hayllar J.: A randomized, double-blind, crossover comparative endoscopy study on the gastroduodenal tolerability of a highly specific cyclooxygenase-2 inhibitor, flosulide, and naproxen. Scand. J. Gastroenterol., 1997; 32: 126-130
79. Baratta R.R.: A double-blind study of cyclobenzaprine and placebo in the treatment of acute musculoskeletal conditions of the low back. Curr. Ther. Res. Clin. Exp., 1982; 32: 646-652
80. Tan J.C.: Practical manual of physical medicine and rehabilitation: diagnostics, therapeutics, and basic problems. St Louis, MO, Mosby, 1998: 133-155, 321-385
81. Hindle T.H. III: Comparison of carisoprodol, butabarbital, and placebo in treatment of the low back syndrome. Calif. Med., 1972; 117: 7-11
82. Cherkin D.C., Wheeler K.J., Barlow W., Deyo R.A.: Medication use for low back pain in primary care. Spine, 1998; 23: 607-614
83. Lipetz J.S., Malanga G.A.: Oral medications in the treatment of acute low back pain. Occup. Med., 1998; 13: 151-166
84. Haimovic I.C., Beresford H.R.: Dexamethasone is not superior to placebo for treating lumbosacral radicular pain. Neurology, 1986; 36: 1593-1594
85. Meek J.B., Giudice V.W., Mcfadden S.W., et al.: Colchicine confirmed as highly effective in disk disorders: final results of a double blind study. J. Neurol. Orthop. Med. Surg., 1985; 6: 211-218
86. McQuay H.J., Tramer M., Nye B.A., Carroll D.,Wiffen P.J., Moore R.A.: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain, 1996; 68: 217-227
87. King S.A.: Antidepressants: a valuable adjunct for musculoskeletal pain. J. Musculoskeletal Med., October 1995; 12: 51-54, 56-57
88. Konttinen Y.T., Kemppinen P., Segerberg M., et al.: Peripheral and spinal neural mechanisms in arthritis, with particular reference to treatment of inflammation and pain. Arthritis Rheum., 1994; 37: 965-982
89. Mannheimer J.S.: Electrode placements for transcutaneous electrical nerve stimulation. Phys. Ther., 1978; 58: 1455-1462
90. Herman E., Williams R., Stratford P., Fargas-Babjak A., Trott M.: A randomized controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (CODETRON) to determine its benefits in a rehabilitation program for acute occupational low back pain. Spine, 1994; 1994; 19: 561-568
91. Deyo R.A., Walsh N.E., Martin D.C., Schoenfeld L.S., Ramamurthy S.: A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain. N. Engl. J. Med., 1990; 322: 1627-1634
92. Turner J.A., Deyo R.A., Loeser J.D., Von Korff M., Fordyce W.E.: The importance of placebo effects in pain treatment and research. JAMA, 1994; 271: 1609-1614
93. Lehmann J.F., McMillan J.A., Brunner G.D., Blumberg J.B.: Comparative study of the efficiency of short-wave, microwave and ultrasonic diathermy in heating the hip joint. Arch. Phys. Med., 1959; 40: 510-512
94. Lehmann J.F., Masock A.J., Warren C.G., Koblanski J.N.: Effect of therapeutic temperatures on tendon extensibility. Arch. Phys. Med. Rehabil., 1970; 51: 481-487
95. Basford J.R.: Physical agents. In: DeLisa J.A., Gans B.M., eds: Rehabilitation medicine: principles and practice. 2nd ed., Philadelphia, Pa, J.B. Lippincott, 1993: 404-424
96. Lehmann J.F., De Lateur B.J.: Therapeutic heat. In: Lehmann J.F., ed.: Therapeutic heat and cold. 4th ed., Baltimore, Md, Williams & Wilkins, 1990: 417-581
97. Lehmann J.F., Warren C.G., Scham S.M.: Therapeutic heat and cold. Clin. Orthop., 1974; 99: 207-245
98. Young M.A., Kornhauser S.H.: Thermal electromedicine and the management of pain. Phys. Ther. Forum, October 28, 1992
99. Fisher E., Solomon S.: Physical response to heat and cold. In: Licht S., ed.: Therapeutic heat and cold. 2nd ed., Baltimore, Md, Waverly Press, 1965: 126-129
100. Drez D., Faust D.C., Evans J.P.: Cryotherapy and nerve palsy. Am. J. Sports Med., 1981; 9: 256-257
101. Bassett F.H. III, Kirkpatrick J.S., Engelhardt D.L., Malone T.R.: Cryotherapy-induced nerve injury. Am. J. Sports Med., 1992; 20: 516-518
102. Wilson O., Goldman R.F., Molnar G.W.: Freezing temperature of finger skin. J. Appl. Physiol., 1976; 41: 551-558
103. Butson A.R.: Effects and prevention of frostbite in wound healing. Can. J. Surg., 1975; 18: 145-148
104. Kraus H., Fischer A.A.: Diagnosis and treatment of myofascial pain. Mt Sinai J. Med., 1991; 58: 235-239
105. Frost F.A., Jessen B., Siggaard-Andersen J.: A controlled, double-blind comparison of mepivacaine injection versus saline injection for myofascial pain. Lancet, 1980; 1: 499-500
106. Garvey T.A., Marks M.R., Wiesel S.W.: A prospective, randomized, double-blind evaluation of trigger-point injection therapy for low-back pain. Spine, 1989; 14: 962-964
107. Johnson E.W., Braddom R., Watson R.: Electromyographic abnormalities after intramuscular injections. Arch. Phys. Med. Rehabil., 1971; 52: 250-252
108. Mathews J.A., Mills S.B., Jenkins V.M., et al.: Back pain and sciatica: controlled trials of manipulation, traction, sclerosant and epidural injections. Br. J. Rheumatol., 1987; 26: 416-423
109. Brown F.W.: Management of diskogenic pain using epidural and intrathecal steroids. Clin. Orthop., 1977; 129: 72-78
110. Liebergall M., Fast A., Olshwanger D., et al.: The role of epidural steroid injection in the management of lumbar radiculopathy due to disc disease or spinal stenosis. Pain Clin., 1986; 1: 35-40
111. Sagar J.V., Sharma R., Sharma S.: Epidural steroid injection in non-specific low backache. J. Indian. Med. Assoc., 1989; 87: 208-209
112. Lutz G.E., Vad V.B., Wisneski R.J.: Fluoroscopic transforaminal lumbar epidural steroids: an outcome study. Arch. Phys. Med. Rehabil., 1998; 79: 1362-1366
113. Ciocon J.O., Galindo-Ciocon D., Amaranath L., Galindo D.: Caudal epidural blocks for elderly patients with lumbar canal stenosis. J. Am. Geriatr. Soc., 1994; 42: 593-596
114. Rosen C.D., Kahanovitz N., Bernstein R., Viola K.: A retrospective analysis of the efficacy of epidural steroid injections. Clin. Orthop., 1988; 228: 270-272
115. Cuckler J.M., Bernini P.A., Wiesel S.W., Booth R.E. Jr, Rothman R.H., Pickens G.T.: The use of epidural steroids in the treatment of lumbar radicular pain: a prospective, randomized, double-blind study. J. Bone Joint Surg. Am., 1985; 67: 63-66
116. White A.H., Derby R., Wynne G.: Epidural injections for the diagnosis and treatment of low-back pain. Spine, 1980; 5: 78-86
117. Mooney V., Robertson J.: The facet syndrome. Clin. Orthop., 1976; 115: 149-156
118. Schwarzer A.C., Derby R., Aprill C.N., Fortin J., Kine G., Bogduk N.: The value of the provocation response in lumbar zygapophyseal joint injections. Clin. J. Pain, 1994; 10: 309-313
119. Carette S., Marcoux S., Truchon R., et al.: A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints for chronic low back pain. N. Engl. J. Med., 1991; 325: 1002-1007
120. Lilius G., Laasonen E.M., Myllynen P., Harilainen A., Gronlund G.: Lumbar facet joint syndrome: a randomised clinical trial. J. Bone Joint Surg. Br., 1989; 71: 681-684
121. Schwarzer A.C., Aprill C.N., Derby R., Fortin J., Kine G., Bogduk N.: Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints: is the lumbar facet syndrome a clinical entity? Spine, 1994; 19: 1132-1137
122. Dreyfuss P., Dryer S., Griffin J., Hoffman J., Walsh N.: Positive sacroiliac screening tests in asymptomatic adults. Spine, 1994; 19: 1138-1143
123. Fortin J.D., Dwyer A.P., West S., Pier J.: Sacroiliac joint: pain referral maps upon applying a new injection/arthrography technique, part I: asymptomatic volunteers. Spine, 1994; 19: 1475-1482
124. Ongley M.J., Klein R.G., Dorman T.A., Eek B.C., Hubert L.J.: A new approach to the treatment of chronic low back pain. Lancet, 1987; 2: 143-146
125. Acupuncture. NIH Consens Statement. November 3-5, 1997; 15: 1-34
126. NIH Consensus Statement: acupuncture. JAMA, 1998; 280: 1518-1524
127. Longworth W., McCarthy P.W.: A review of research on acupuncture for the treatment of lumbar disk protrusions and associated neurological symptomatology. J. Altern. Complement Med., 1997; 3: 55-76
128. Spengler D.M., Bigos S.J., Martin N.A., Zeh J., Fisher L., Nachemson A.: Back injuries in industry: a retrospective study, I: overview and cost analysis. Spine, 1986; 11: 241-245
129. Troup J.D., Foreman T.K., Baxter C.E., Brown D.: The perception of back pain and the role of psychophysical tests of lifting capacity. Spine, 1987; 12: 645-657
130. Mannion A.F., Dolan P., Adams M.A.: Psychological questionnaires: do "abnormal" scores precede or follow first-time low back pain? Spine, 1996; 21: 2603-2611
131. Sikorski J.M., Stampfer H.G., Cole R.W., Wheatley A.E.: Psychological aspects of chronic low back pain. Aust. N. Z. J. Surg., 1996; 66: 294-297
132. Burton A.K., Tillotson K.M., Main C.J., Hollis S.: Psychosocial predictors of outcome in acute and subchronic low back trouble. Spine, 1995; 20: 722-728
133. Gatchel R.J., Polatin P.B., Kinney R.K.: Predicting outcome of chronic back pain using clinical predictors of psychopathology: a prospective analysis. Health Psychol., 1995; 14: 415-420
134. Gatchel R.J., Polatin P.B., Mayer T.G.: The dominant role of psychosocial risk factors in the development of chronic low back pain disability. Spine, 1995; 20: 2702-2709
135. Klenerman L., Slade P.D., Stanley I.M., et al.: The prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting. Spine, 1995; 20: 478-484
136. Cats-Baril W.L., Frymoyer J.W.: Identifying patients at risk of becoming disabled because of low-back pain: the Vermont Rehabilitation Engineering Center predictive model. Spine, 1991; 16: 605-607
137. Williams R.A., Pruitt S.D., Doctor J.N., et al.: The contribution of job satisfaction to the transition from acute to chronic low back pain. Arch. Phys. Rehabil., 1998; 79: 366-374
138. Lehmann T.R., Spratt K.F., Lehmann K.K.: Predicting long-term disability in low back injured workers presenting to a spine consultant. Spine, 1993; 18: 1103-1112
139. Long D.M., BenDebba M., Torgerson W.S., et al.: Persistent back pain and sciatica in the United States: patients characteristics. J. Spinal Disord., 1996; 9: 40-58
